(별지 제1호 서식) (제 3 조)

총포.도검.화약류.분사기.전자충격기 소지 허가 신청자 신체 검사서 발행번호:									증 명 사 진
1. 성 명				2. 주민등록번호
3. 주 소		(전화)
내 과	4. 심신 상실			5. 정신 장애			6. 마약.대마.향정신성 마약품. 또는 알콜 중독자
외 과	7.사지 운동		8. 팔. 손	좌			9. 다리. 발	좌
				우				우
안 과	10.시 력			좌			11. 색 신	좌
				우				우
위와 같이 검사 판정함 200 년 월 일 병 원 장: 의 학 박 사: (인)